12岁的新医改效果几何，未来将走向何方？梁万年给出答案

   医改关乎全民生命健康。我国于2009年启动新一轮医改，至今已有12年。这期间，从农村到城市，从基层医疗机构到大型公立医院，无不迎来巨大变化，也不断面对新的挑战与追问。

   医改12年，最初的目标实现了吗？下一步的重点是什么？因新冠疫情备受关注的公共卫生体系，又该如何改革？

   近日，清华大学万科公共卫生与健康学院常务副院长梁万年接受采访时，对新医改进行阐述。

医改理念不断更新 既定目标逐步实现

   今年是新医改第12年，关于改革效果，梁万年认为，新一轮医改从2009年开始，当年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确了医改的战略目标，包括到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度、人人享有基本医疗卫生服务等。现在看，规划到2020年的任务是基本达成的，中国的医改既定目标在逐步实现。

   医改是世界性难题，而中国医改受到国际社会的认可。我们在短时间内建起了全世界最大的医保网络，多年来覆盖率一直维持在95%以上的水平，这意味着中国的老百姓不管是什么身份，都能享有医保报销；基层能力薄弱、区域不平衡是世界性难题，我们探索出了许多重要经验，大大提高了基层医疗服务的质量与可及性。

   新医改至今也经历了一系列重要阶段。医改前一阶段的改革，主要是以保基本为主要任务，在“四梁八柱”的框架下，重点解决医疗卫生体制机制的问题。这个阶段，我们迅速扩大了医保覆盖面，进行了基层医疗机构综合改革，同时也推进了包括县级公立医院和城市公立医院在内的公立医院综合改革等，这些改革至今仍在深入之中。实践证明，医改方向正确、路径清晰、措施得力、成效显著。

   2016年，全国卫生与健康大会召开，总书记提出，把人民健康放在优先发展战略地位，改革从以疾病为中心，转变为以健康为中心。会上指出，下一步医改重点任务是构建五大基本医疗卫生制度，包括分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度，这些是既往医改成果的制度化，与前期医改一脉相承。

   2017年党的十九大提出，进入新时代，社会主要矛盾发生变化。在医疗卫生领域，表现为老百姓日益增长的多层次多样化医疗需求和供应不平衡不充分的问题，提出构建优质高效的医疗卫生服务体系。如何进一步巩固基本的体系制度，同时满足多层次、多样化的健康需求，摆在我们面前。

   医改不可能一蹴而就。旧的矛盾解决了，新的矛盾又会出现，之前解决问题的办法，也可能成为将来改革的对象。改革永远在路上。

   针对下一步医改的重点，梁万年表示，随着“以疾病为中心转为以健康为中心”“满足多层次多样化健康需求”等重要理念的更新，医改将按照中央的要求进行深入。

   分级诊疗要持续推进，这是实现“以健康为中心”最效率、最经济的途径。如何实现上下一本账、一条心、一家人，还有很多工作要做。

   满足多样化健康需求，要构建一个内涵更为丰富的卫生健康体系，不仅仅是传统的医疗卫生体系。在现有体系的基础上，从上到下，都有延伸的空间。随着人口老龄化的到来，康复、养老、长期护理，临终关怀需要进一步完善；针对有特需服务需求的中产阶级，美容、保健、抗衰、心理咨询的服务有待布局。

借鉴三明经验要因地制宜 不能照抄

   公立医院改革一直很受关注，具体是如何推进的？

   公立医院改革包括县级公立医院改革和城市公立医院改革，从2010年开始试点。这个时间段，基层医改推开，公益性得到强化的同时，出现了动力不足的问题，随着医保覆盖面增加，老百姓医疗需求释放，而基层没有动力接诊，大量病人就涌向县级医院，催生了县级医院扩张和对基层的虹吸，和改革初衷相悖，于是我们推开了县级公立医院改革。我们参考了很多地方经验，包括陕西省的子长、神木等，2013年出台了县级医院改革试点文件，2015年在全国推开。推开不等于完成，到今天为止，县级医院改革仍在进行。但改革框架很清晰，目标也很明确，县级医院要成为县域龙头，实现大病不出县。

   城市公立医院改革试点从2010年开始，2017年全面推开。城市公立医院改革的方向，是明确政府的投入责任，以确保公立医院的公益性。在运行层面，取消药品加成，构建可持续的运行机制，协调推进管理体制、医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付方式等改革。其中很重要的一个经验是三明医改，这是在增量有限的背景下开展的存量改革，腾笼换鸟，也是医改的“魂”。

   三明经验近年被多次要求推广，三明医改解决了哪些问题？针对这一点，梁万年表示，三明医改，一方面改变既有的扭曲的价格体系和医疗行为，同时确保医院维持运行，政府的投入和百姓的就医负担不加重。具体到做法上，医院取消药耗加成，提升劳动技术价格，实现收入平移；通过药品“两票制”，降低虚高价格；通过薪酬改革，斩断灰色利益链等。

   之前有人质疑三明医改，说医保、医院、医生、患者一起打麻将，4个人都赢了，这怎么可能？现实是少部分人的不正当利益被牺牲了，也就是药品流通中的不正当溢价。医保财政从中省下的钱，通过服务价格调整给到医院，实现多方共赢。

   很多人认为推广三明经验存在很大的难度，对此，梁万年提出，三明医改是存量改革，存量改革是“流血”的，必然要牺牲一小部分人的不正当利益，但各地应当充分认识到它的必要性。医疗领域信息高度不对称，如果价格机制扭曲，医疗行为不可能正常，老百姓也不可能享受到高质量经济的服务，改变这样的现状，是推广三明的用意所在。

   在具体实施中要明确，推广三明不是照搬三明，而是学习三明改革的思维和路径。不同地区，从医院的用药特点到医保水平等都不一样，改革一定要因地制宜。

完善现有公卫体系 要建立“大公卫”概念

   新冠疫情激发了外界对于公共卫生体系改革的讨论，如何看待目前我国的公卫水平？

   梁万年提出，应该充分肯定我们的公卫体系在疫情中发挥的重要作用。我们能迅速查明病原、研发疫苗，公卫体系的作用不可替代。但也要充分认识到，公卫体系还存在很多问题，在体制、机制、能力、医防结合等方面还有许多不适应现状之处，需要进一步完善。

   面对公卫体系存在系列问题现象，梁万年表示，公卫体系建设一定要有更广阔的视野，要看到“大公卫”的含义，而不仅仅是卫生健康部门、疾控中心，如果局限于后者，公卫只会越做越小。

   从专业上看，除了疾控，公共卫生也包括精神卫生、妇幼保健、采供血、急救等，这仍是狭义的概念。广义的公卫，还包括财政、发改、住建、环境、农业等影响人类健康的各个领域，不管是水资源供应、厕所卫生还是室内空气质量，都与健康息息相关。这次疫情防控也能看出，公共卫生涉及各行各业的责任，光靠卫生部门是远远不够的。

   在投入方面，一方面要加强财政投入，另一方面公共卫生的筹资来源可以更丰富。公共卫生的经费目前由政府承担，实际上，在民间需求量大的装修、通风、除虫等方面，公共卫生可以提供专业服务，也能增加一些社会投入。

来源：新京报